यह लेख विपीन एम द्वारा लिखा गया था। ‘द केस फॉर ओरल पोलियो वैक्सीन फॉर वर्ल्ड इरेडिकेशन’ पर प्रतिक्रिया, 21 जुलाई, 2023, वशिष्ठ और पुनीत कुमार द्वारा।
2022 में, पोलियो मुक्त होने के एक दशक से भी अधिक समय बाद, संयुक्त राज्य अमेरिका, यूनाइटेड किंगडम, इज़राइल और कनाडा ने पर्यावरणीय नमूनों में टाइप 2 वैक्सीन-व्युत्पन्न पोलियोवायरस की सूचना दी। अमेरिका (रॉकलैंड काउंटी, न्यूयॉर्क) ने भी जुलाई 2022 में टाइप 2 वैक्सीन-व्युत्पन्न पोलियोवायरस (वीडीपीवी) के कारण एक युवा वयस्क में पोलियो का मामला दर्ज किया था।
संयुक्त राज्य अमेरिका में टाइप 2 वीडीपीवी मामले सामने आने का क्या कारण है?
वैक्सीन कवरेज
2021 में संयुक्त राज्य अमेरिका में निष्क्रिय पोलियो वैक्सीन (आईपीवी) की तीन नियमित खुराक के साथ वैक्सीन कवरेज 92% था। हालाँकि, न्यूयॉर्क के रॉकलैंड काउंटी में, जहां युवा वयस्क पोलियोवायरस से संक्रमित थे और निचले अंगों में कमजोरी विकसित हुई थी, टीका कवरेज बहुत कम था – अगस्त में 60.20% और कवरेज 20.20पी तक कम था। 37.3% – अगस्त 2022 में एक रिपोर्ट के अनुसार रूग्ण्ता एवं मृत्यु – दर साप्ताहिक रिपोर्ट (एमएमडब्ल्यूआर)। सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि पोलियो से पीड़ित युवा वयस्कों को टीका नहीं लगाया गया था।
मार्च 2022 में, येरुशलम, इज़राइल में एक तीन साल का बच्चा उन्नत पोलियो टाइप 3 वीडीपीवी के कारण होता है। न्यूयॉर्क में युवा वयस्कों की तरह, यरूशलेम में बच्चों को टीका नहीं लगाया जाता है। छह अन्य बच्चों में टाइप 3 वीडीपीवी वायरस पाया गया, जिनमें कोई लक्षण नहीं थे। डब्ल्यूएचओ की रिपोर्ट में कहा गया है, “इन सात बच्चों में से एक का पोलियो टीकाकरण अधूरा था और बाकी छह का टीकाकरण नहीं हुआ था।”
किसी देश की पोलियो स्थिति और कौन से टीके का उपयोग किया जा रहा है, इसके बावजूद, जब तक पोलियो मुक्त देशों सहित किसी भी देश में जंगली पोलियो वायरस मौजूद है और मौखिक पोलियो वैक्सीन (ओपीवी) का उपयोग जारी है, वैश्वीकृत गांवों में पोलियो फैलने का खतरा विशेष रूप से अधिक होता है जब टीका कवरेज कम होता है। हालाँकि राष्ट्रीय स्तर पर और सामुदायिक स्तर पर टीकाकरण कवरेज बढ़ाने से बचपन के पोलियो को रोकने में मदद मिलेगी, लेकिन दुनिया से पूर्ण उन्मूलन तभी संभव होगा जब जंगली पोलियोवायरस का उन्मूलन हो जाएगा और ओपीवी का उपयोग बंद हो जाएगा।
वीडीपीवी के 95% से अधिक मामलों के लिए टाइप 2 पोलियोवायरस जिम्मेदार है, और 1999 के बाद से, जब वाइल्ड पोलियोवायरस टाइप 2 को खत्म कर दिया गया था, टाइप 2 वायरस के कारण होने वाले पोलियो के सभी मामले वीडीपीवी या वैक्सीन-एसोसिएटेड पैरालिटिक पोलियोमाइलाइटिस (वीएपीपी) के कारण हुए हैं। 2016 में ट्राइवेलेंट (प्रकार 1, 2 और 3 युक्त) से बाइवेलेंट (प्रकार 1 और 3 युक्त) ओपीवी पर वैश्विक स्विच के बाद से, भारत में किसी भी बच्चे को टाइप 2 वायरस के खिलाफ ओपीवी से प्रतिरक्षित नहीं किया गया है। सभी सुरक्षा केवल आईपीवी से आती है, जिसमें प्रकार 1, 2 और 3 शामिल हैं फिर भी 2016 के बाद से भारत में टाइप 2 वीडीपीवी का एक भी मामला सामने नहीं आया है यह यह भी दर्शाता है कि क्यों भारत जल्द से जल्द सुरक्षित रूप से एक्सक्लूसिव-आईपीवी टीकाकरण पर स्विच कर सकता है
चूंकि पाकिस्तान और अफगानिस्तान में अभी भी जंगली और वीडीपीवी के मामले सामने आते हैं, इसलिए भारत में पोलियो वैक्सीन के उच्च स्तर को बनाए रखने की अनिवार्यता पर अधिक जोर नहीं दिया जा सकता है। इसके अलावा, हालांकि पाकिस्तान और अफगानिस्तान में जंगली पोलियोवायरस और वीडीपीवी के मामले सामने आए हैं, यहां उच्च पोलियो वैक्सीन कवरेज के कारण भारत जनवरी 2011 से पोलियो मुक्त बना हुआ है। पोलियो संक्रमित देश से भारत की यात्रा करने वाले किसी भी व्यक्ति को यात्रा से पहले ओपीवी की एक खुराक का टीका लगाया जाना चाहिए ताकि यहां वायरस फैलने का खतरा कम हो सके।
आयातित मामलों के जोखिम की परवाह किए बिना भारत में उच्च पोलियो वैक्सीन कवरेज बनाए रखने की आवश्यकता उत्पन्न होती है, क्योंकि भारत में बाइवेलेंट ओपीवी के निरंतर उपयोग से टाइप 1 और टाइप 3 वीडीपीवी और वीएपीपी मामलों के उभरने का खतरा रहता है। वीडीपीवी के मामले तब हो सकते हैं जब पर्याप्त लोगों को पोलियो के खिलाफ टीका नहीं लगाया जाता है।
वीएपीपी घटना घट रही है
इस तथ्य के बावजूद कि वाइल्ड टाइप 2 पोलियोवायरस मौजूद नहीं है और मौखिक टीकों में इसका उपयोग नहीं किया जाता है, 2016 में वैश्विक स्तर पर बाइवैलेंट ओपीवी पर स्विच करने के बाद हर साल कई मामलों में टाइप 2 वीडीपीवी होता रहता है। लगभग 40% वैक्सीन-संबंधित पैरालिटिक पोलियोमाइलाइटिस (वीएपीपी) टाइप 2 पोलियोवायरस के कारण होता है। पिछले दो दशकों में लगभग सभी वीडीपीवी और वीएपीपी मामले उन देशों से रिपोर्ट किए गए हैं जो मौखिक पोलियो वैक्सीन का उपयोग जारी रखते हैं। इसके विपरीत, जिन देशों ने निष्क्रिय पोलियो टीकों पर स्विच किया, वे 2022 तक पोलियो मुक्त (वीडीपीवी और वीएपीपी दोनों) बने रहे।
कई विकसित देशों ने दशकों पहले ओपीवी का उपयोग बंद कर दिया और आईपीवी पर स्विच कर दिया। उदाहरण के लिए, संयुक्त राज्य अमेरिका ने 1997 में क्रमिक तरीके से आईपीवी पर स्विच किया, जिसमें आईपीवी और ओपीवी दोनों टीकों का उपयोग किया गया। तर्क: जनवरी 1997 की एमएमडब्ल्यूआर रिपोर्ट के अनुसार, “इस रणनीति का उद्देश्य पोलियोवायरस के प्रति आबादी की प्रतिरक्षा के उच्च स्तर को बनाए रखते हुए वीएपीपी की घटनाओं को कम करना था, ताकि संयुक्त राज्य अमेरिका में जंगली पोलियोवायरस के दोबारा फैलने पर पोलियोमाइलाइटिस के प्रकोप को रोका जा सके।”. जब ओपीवी का उपयोग किया जाता है तो वीएपीपी से जुड़े जोखिम का अनुमान 1997-2000 में संयुक्त राज्य अमेरिका में 30-40 मामलों में लगाया गया था (प्रति वर्ष औसतन 8-10 वीएपीपी मामले), जब क्रमिक टीकाकरण कार्यक्रम से वीएपीपी मामलों में कम से कम आधे की कमी आने की उम्मीद थी।
वीडीपीवी और वीएपीपी के जोखिम के अलावा, भारत में ओपीवी, आम धारणा के विपरीत, टाइप 1 और 3 के लिए कम सेरोकनवर्जन दर – लगभग 65% – और टाइप 2 के लिए 96% पाई गई है। कम टीके की प्रभावशीलता ने “भारत में ट्राइवैलेंट पोलियो को कवर करने के लिए टीके-विफलताओं की संख्या में वृद्धि की है”।
2016 में प्रकाशित एक पेपर में बताया गया है कि प्रत्येक अतिरिक्त खुराक के बाद सेरोकनवर्जन की आवृत्ति पहली खुराक के बाद समान थी। भारतीय बाल चिकित्सा. भारत में बच्चों को आधा दर्जन खुराक लेने के बाद भी पोलियो वायरस से संक्रमित होने का खतरा था। अन्य देशों में देखी जाने वाली तीन-खुराक वाली वैक्सीन की प्रभावकारिता प्राप्त करने के लिए ओपीवी वैक्सीन की 10 खुराक की आवश्यकता थी। जब एक बच्चे को ओपीवी की औसतन आठ से नौ खुराकें दी गईं तो भारत के अधिकांश हिस्सों में जंगली पोलियोवायरस संचरण को रोका गया।
सेरोकनवर्सन
पोलियोवायरस-भोले बच्चों की तुलना में, जंगली पोलियोवायरस से संक्रमित व्यक्तियों में ओपीवी के साथ चुनौती के दौरान सबसे कम मात्रा में और सबसे कम समय के लिए वायरस फैलता है। जिन बच्चों को ओपीवी का टीका लगाया गया और फिर ओपीवी से चुनौती दी गई, उन बच्चों की तुलना में कम वायरस फैला और कम समय के लिए उन्हें आईपीवी दिया गया और फिर ओपीवी से चुनौती दी गई।
वायरोलॉजिस्ट डॉ. जैकब जॉन के अनुसार, वायरस शेडिंग 24 घंटों में होती है और कई हफ्तों तक जारी रहती है, यहां तक कि जब बच्चों को शुरू में ओपीवी दिया जाता है और फिर चुनौती दी जाती है। “यह स्पष्ट रूप से दर्शाता है कि ओपीवी के प्रति म्यूकोसल प्रतिरक्षा पूर्ण नहीं है,” वे कहते हैं। “मल में वायरस का स्राव स्वचालित रूप से संक्रमण में परिवर्तित नहीं होता है।”
ओपीवी के प्रशासन में आसानी को अक्सर ओपीवी के निरंतर उपयोग के कारण के रूप में उद्धृत किया जाता है। लेकिन आईपीवी की कमी के कारण, देशों को वैश्विक स्विच से पहले घरेलू स्तर पर प्रशासित आईपीवी वैक्सीन की आंशिक खुराक चुनने के लिए प्रोत्साहित किया गया था। भारत 2016 से 6 और 14 सप्ताह में इंट्राडर्मली प्रशासित आईपीवी वैक्सीन की आंशिक खुराक (0.1 मिली) का उपयोग कर रहा है। इंट्रामस्क्युलर खुराक की तुलना में इंट्राडर्मल वैक्सीन देना अधिक चुनौतीपूर्ण है। फिर भी भारत हर साल लाखों बच्चों को आईपीवी की आंशिक खुराक से सफलतापूर्वक टीकाकरण करता है। जनवरी 2023 से, 9-12 महीनों में आईपीवी की तीसरी आंशिक खुराक को राष्ट्रीय टीकाकरण कार्यक्रम में शामिल किया गया है।
भारत में किए गए एक परीक्षण से पता चला है कि आईपीवी की दो आंशिक खुराकें छह और 14 सप्ताह में इंट्राडर्मली दी गईं, इसके बाद जन्म के समय और छह, 10 और 14 सप्ताह की उम्र में द्विसंयोजक ओपीवी प्रभावी थीं और पोलियोवायरस प्रकार 1 और 3 के खिलाफ 95% से अधिक और पोलियोवायरस प्रकार 2 के खिलाफ 85% से अधिक सीरोकनवर्जन प्रदान किया।
ओपीवी बनाना वाकई आसान है और ऐसे टीके सस्ते भी होते हैं। परंपरागत रूप से, आईपीवी को जंगली पोलियोवायरस का उपयोग करके विकसित किया गया था। लेकिन आईपीवी का उत्पादन एक क्षीण वायरस (साबिन आईपीवी) का उपयोग करके किया जा सकता है। भारत बायोटेक, जिसके पास बीएसएल-3 विनिर्माण सुविधा है, 2020 में सबिन आईपीवी वैक्सीन के निर्माण के शुरुआती चरण में था, जब महामारी आई और विनिर्माण सुविधा का उपयोग इसके बजाय कोवैक्सीन का उत्पादन करने के लिए किया गया था। जब भारत बायोटेक को साबिन आईपीवी बनाने का लाइसेंस मिल जाएगा तो भारत को वैक्सीन सप्लाई के लिए दूसरे देशों पर निर्भर नहीं रहना पड़ेगा।
स्विच करने के लिए ग्राउंड
राष्ट्रीय टीकाकरण कार्यक्रम में 9-12 महीनों में आईपीवी की तीसरी आंशिक खुराक जोड़ने से जंगली-प्रकार और वीडीपीवी पोलियोवायरस दोनों के खिलाफ सुरक्षा में और वृद्धि होगी। भारत को पोलियो-मुक्त प्रमाणित किए जाने के बाद से वाइल्ड पोलियोवायरस या वीडीपीवी का कोई मामला सामने नहीं आया है, और हालांकि महामारी के दौरान अन्य देशों में वीडीपीवी के मामले सामने आए हैं, लेकिन नौ महीने के संशोधित आईपीवी टीकाकरण कार्यक्रम के साथ देश भर में वैक्सीन कवरेज 85% से अधिक होने पर भारत ओपीवी से आईपीवी में स्विच करने की योजना बना सकता है।
अप्रैल 2020 की एक रिपोर्ट में, डब्ल्यूएचओ के टीकाकरण पर विशेषज्ञों के रणनीतिक सलाहकार समूह (एसएजीई) ने द्विसंयोजक ओपीवी से आईपीवी-केवल टीकाकरण कार्यक्रम में जाने की योजना बना रहे देशों से सावधानी बरतने का आग्रह किया और सिफारिश की कि ये देश “अनुक्रमिक दृष्टिकोण अपनाएं, पहले नियमित टीकाकरण में आईपीवी की दूसरी खुराक शुरू करें”। भारतीय बच्चों में छह और 14 सप्ताह में आईपीवी की दो आंशिक खुराक के बाद, पोलियोवायरस टाइप 1 और टाइप 3 के खिलाफ सेरोकनवर्जन पहले से ही 95% से अधिक और टाइप 2 पोलियोवायरस के खिलाफ 85% से अधिक है। 9-12 महीनों में इंट्राडर्मल रूप से दी जाने वाली आईपीवी की अतिरिक्त आंशिक खुराक से सेरोकनवर्जन बढ़ने की उम्मीद है, विशेष रूप से टाइप 2 के लिए, जो वर्तमान में 85% से अधिक है।
1997 में अमेरिका की तरह, भारत ने 2016 से आईपीवी की दो आंशिक खुराक शुरू करके विशिष्ट आईपीवी पर स्विच करने के लिए आधार तैयार किया है। 9-12 महीनों में तीसरी आंशिक खुराक जोड़ना इस अनुक्रमिक स्विच और एसएजीई सिफारिशों के अनुरूप है। भारत में पोलियो टीकाकरण के लिए आईपीवी के विशेष उपयोग की दिशा में कदम तब शुरू हो सकता है जब हमारे पास सभी तीन प्रकार के पोलियो वायरस के लिए बहुत अधिक सेरोकनवर्जन के प्रमाण होंगे।
जिन देशों ने ओपीवी से आईपीवी पर स्विच किया, उन्होंने अपनी सीमाओं के भीतर जंगली पोलियोवायरस और वीडीपीवी मामलों के केवल अंतिम उदाहरण पर विचार किया। भारत को भी इस तरह का दृष्टिकोण अपनाना चाहिए और बहुत अधिक सेरोकनवर्जन के साक्ष्य के बाद आईपीवी की तीन आंशिक खुराक और एक बार आईपीवी की तीन आंशिक खुराक का उपयोग करके उच्च टीका कवरेज प्राप्त करना चाहिए।
